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Software para el Registro de la Historia Médica

Historia Clínica

 

             La historia clínica, historia médica o expediente clínico, es la constancia escrita de todas las comprobaciones realizadas en el examen médico, como también de todas las efectuadas en el curso de la evolución y de los tratamientos instituidos, aun por terceros.

             Tiene por objeto documentarse para posteriores comparaciones, como también para elaborar estadísticas vitales de enfermedad (síntomas, signos, pronóstico y tratamiento), y si el caso se presenta, para la confrontación necrópsica.

             Es de fundamental importancia para la práctica médica; por ello debe ser realizada sistemática y minuciosamente. “Medicina Interna, P. Cossio, O. Fustinoni, 5ª edición, Editorial Medicina, Buenos Aires”.

 

             La historia clínica o expediente clínico es un documento médico legal, el cual surge en el contacto entre el equipo de salud y los usuarios. A partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el centro de salud, siguiendo los modelos de atención primaria. La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal. En atención primaria, donde toma importancia los métodos de la promoción de la salud, la historia clínica se conoce como historia de salud o historia de vida.

Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hábitos, y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial. También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación. La historia clínica no se limita a ser una narración o exposición de hechos simplemente, sino que incluye en una sección aparte los juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado. El consentimiento informado del paciente, que se origina en el principio de autonomía, es un documento donde el paciente deja registrado y firmado su reconocimiento y aceptación sobre su situación de salud y/o enfermedad y participa en las tomas de decisiones.  “Enciclopedia Wikipedia. http://es.wikipedia.org/wiki/Historia_cl%C3%ADnica”.

 

HISTORIA CLÍNICA DIGITAL

  Es la historia médica computarizada, pero en una forma tabulada (debidamente registrada en una base de datos) y no la simple transcripción del texto de la historia en cuestión.  En este último caso no tendría mayor diferencia con la historia escrita en papel.

  De esta forma uno de los mayores beneficios de la historia clínica digital es la facilidad en la búsqueda y recuperación de la información.

  Debido a que la información está digitalizada, hay un ahorro importante en el espacio físico, de manera que se eliminan las estanterías, gavetas y otros tipos de muebles donde guardar la tradicional historia clínica escrita.

  Si el software en cuestión, permite hacer los diferentes reportes que habitualmente emite el médico, tales como: Informes, órdenes médicas (récipes, reposos), solicitudes de exámenes, Constancias, etc, entonces tendremos un valor agregado, como es el ahorro en papelería impresa.

  La información tabulada en una base de datos, permitirá recopilar información con el objetivo de hacer estudios retrospectivos.  Tarea nada fácil en un archivo tradicional en papel.  Pensemos nada más como ejemplo, saber cuantos pacientes con hipertensión fueron evaluados en el transcurso del año. Habrá que revisar todo el archivo? Historia por historia? En la historia médica digital, debidamente tabulada, la respuesta está al alcance de un click.

  Habitualmente, el uso de la historia médica digital, amerita salvar algunos obstáculos.  El médico debe estar familiarizado con el uso de la computadora, o sentirse atraído por los beneficios de la informática, y el Software en cuestión debe ser amigable y fácil de usar.

  El software que se ofrece en esta página Web, cumple con todas estas especificaciones en forma muy satisfactoria. Puede ser descargado e instalado libremente, para ser probado ampliamente, durante un período de prueba, que se vence al introducir la historia Nº 9, o visualizar 20 de los diferentes reportes que tiene el programa.  La idea es que el usuario que decida cancelar la licencia, tenga la seguridad de lo que está adquiriendo y que el software reúne y cumple sus expectativas. 

 

Rafael Cifre Baixeras.

 

 Algunos LINKS de Interés.

 

                 http://vitae.ucv.ve/?e=211&m=4&module=articulo&n=85&rv=7

             http://www.fac.org.ar/fec/cursofac/cong2006/histdig.ppt

             http://bitacoramedica.com/weblog/2008/08/la-historia-medica-electronica/

             http://www.scribd.com/doc/6657999/Historia-Clinica-Digital

             http://auditoriamedica.wordpress.com/2009/04/15/%C2%BFcomo-es-una-historia-clinica-digital/

             http://www.paginamedica.com/ver.asp?key=17

             http://www.redaccionmedica.com/revista_prensa/archivo/abc_03_02_09_4.pdf